聯合漏開藥肇因 醫生機械式診症 – 紀曉風

信報論壇

《信報》獨眼香江:聯合醫院漏開藥事故,導致43歲鄧桂思急性肝衰竭兩度換肝,生命仍危在旦夕。醫管局專家委員會昨日公布調查結果,指事故主因是院方兩名腎科醫生警覺性不足,工作模式和態度如機械人,因擔心病人多想盡快完成診症,就算自己撰寫診症紀錄時已寫明病人為乙肝帶菌者,診症時間亦有12分鐘,電腦也提示處方高劑量類固醇時應特別注意,仍忘記要處方抗病毒藥物,致病人肝衰竭。調查委員會和醫管局昨拒絕回應會否懲處兩醫生,僅表示交人事紀律處分機制處理。 

調查報告指事件極為不幸,患慢性腎病的鄧桂思在聯合醫院期間,病歷一直都寫明是乙肝帶菌者,今年1月及2月兩次在腎科專科門診覆診,分別由兩名已有專科資格的副顧問醫生診治,除電腦有紀錄,兩人撰寫診症紀錄時也有寫明鄧為乙肝帶菌者,處方高劑量類固醇時,電腦系統有提示要輸入處方原因,但兩人均沒像以往診治同類病人時處方抗病毒藥物。

工作繁重想盡快完成

委員會聯席主席之一的港大內科講座教授陳德茂表示,委員會和兩名醫生會面及溝通後,認為主因是公院有大量病人和工作繁重,前線醫生有一種想盡快完成診症工作的心態,導致在臨床決定時忽略或沒有充分考慮到一些重要資料的風險。

另一名聯席主席、九龍東醫院聯網臨床服務統籌(內科)劉業添則指出,公院工作雖繁重,但該兩名醫生為鄧診症約有12分鐘,時間和其他內科醫生相若,並非特別短,相信是因工作環境和壓力,「同事養成習慣,工作和心態上機械性,令警覺性減低。」他承認,藥物系統在處方類固醇時,並不會提示病人是否有乙肝,會就這方面作出改善。

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